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如何認定意外傷害醫療保險中“外來的”“非疾病的”兩個要件

作者:王丹  发布时间:2017-07-13 15:31:21


【裁判要旨】

如何認定保險事故是否符合保險條款約定的“意外傷害”,外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個要件缺一不可。如果傷害是由于自身疾病引起的,顯然不符合“外來的”“非疾病的”這兩個要件。但因身體的某種症狀如頭暈等導致溺水或跌倒致傷,需要考慮傷害的真正原因是否是身體自身的疾病,因爲有某種身體症狀並不意味著一定患有疾病,症狀和疾病不能混同,此時若保險公司認爲傷害是由于自身疾病引起的,需要承擔舉證責任。

【基本案情】

2003年程某與某保險公司訂立健康保險合同,險種爲意外傷害醫療保險,被保險人爲程某。保險條款約定,意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

2013年5月26日,程某騎電動自行車時因下雨路滑跌倒在自家門前,被旁人救起就醫。2013年9月,村委會出具的證明顯示“程某因下雨路滑不慎跌倒門前水溝,頭部撞至圍牆,當時被路人救起,發現頭部兩處受傷,手腳不聽使喚、不醒人事,隨即送往市人民醫院急診”,程某提供了事發當天天氣情況網頁打印件證明當天天氣情況是雨天。

摔傷當日,程某去某人民醫院就醫,當日門診病曆、診斷證明書顯示“軟組織損傷,請口腔科、骨科會診”,6月10日診斷證明顯示“頸椎間盤突出症”,某人民醫院外科入院記錄顯示“現病史:患者一周前由于頭暈有摔傷病史,後出現頸背部疼痛及雙前臂痛麻等症狀”,既往史“一般健康狀況:良好”,出院日期爲6月10日。同年6月24日程某就診于某附屬醫院,出院小結顯示:“入院診斷:脊髓損傷(外傷性頸脊髓損傷),脊髓型頸椎病。出院診斷:脊髓損傷(外傷性頸脊髓損傷),脊髓型頸椎病”;“入院時主要症狀及體征:患者一月前頭暈不慎在水溝旁邊跌倒,雙下肢自感麻木不適,患者爲求診治就診于某人民醫院,診斷爲頸椎間盤突出症收治入院,患者爲求進一步診治,就診于我院門診,擬診斷爲外傷性頸脊髓損傷收治我院……”。同年7月9日程某又就診于某中醫院,診斷結果爲“脊髓損傷(外傷性)、頸椎病脊髓型”。

2013年9月保險公司以程某申請理賠事由不符合意外醫療保險的條件爲由做出了拒賠決定。程某遂起訴至法院請求保險公司給付保險金20 000元。

【裁判結果】

北京鐵路運輸法院判決:某保險公司給付程某保險金一萬一千三百二十元七角五分。判決後,某保險公司提起上訴。北京市第四中級人民法院判決:駁回上訴,維持原判。

【裁判理由】

保險公司拒賠的理由主要是程某病曆中顯示“因頭暈不慎摔傷”,“頭暈”不符合條款中意外傷害定義中“外來的、非疾病的”,另程某診斷證明顯示其患有頸椎病,該病是長期造成的,很可能是頸椎病導致頭暈。對此,法院認爲,首先,頭暈是一種生理反應,並不必然是疾病引起的,保險公司亦未提供證據證明程某頭暈是自身頸椎病造成的,也未舉證證明頭暈是由程某患有的其他疾病引起的;其次,程某受傷當天即去當地某人民醫院就診,門診病曆顯示“病史:一小時前因外傷致全身多處疼痛;初步診斷:軟組織損傷”,“請口腔科、骨科會診”,上述證據可以證明程某在2013年5月26日中午摔傷的事實;第三,單純的頭暈不會導致“脊髓損傷(外傷性頸脊髓損傷)”,可見導致原告“脊髓損傷(外傷性頸脊髓損傷)”的直接原因是摔傷。因此,因摔傷導致脊髓損傷(外傷性頸脊髓損傷)符合保險條款中關于意外傷害的約定,程某本次事故屬于意外傷害醫療保險的保險責任範圍,其實際發生的合理損失共11 320.75元,法院予以支持。

【裁判提示】

隨著公衆出行的增多,風險意識的增強,對人身意外傷害保險的需求也日趨強烈。意外傷害保險中認定是否屬于“意外”關系到保險公司能否就某些死亡傷殘事故進行賠償。意外傷害保險的條款約定“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件爲直接且主要原因導致的身體傷害”。實踐中,在確定一個保險事故是否屬于意外傷害保險的保險賠償範圍,外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個要件缺一不可,缺少任何一個,均不屬于意外傷害事故。其中“外來的”強調事故發生的原因不是來自于體內,是身體外部的原因導致意外的發生,如不慎落水、交通事故、雷擊;“非疾病的”強調傷害不是疾病引起的,若傷害是由疾病所致,是人體自身産生的結果,不屬于意外事故,如心髒病發作導致死亡。因疾病導致的事故不能認定爲意外傷害事故,但某些症狀導致的事故,如頭暈、腹痛導致的摔傷、溺水等,並不一定是疾病導致的事故,因爲頭暈、腹痛作爲一種症狀,並不必然是疾病引發的,即使沒有疾病的人,也會偶爾發生。另,根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若幹規定》第二條的規定“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的,由負有舉證責任的當事人承擔不利後果。”若保險公司認爲傷害是由于患有疾病等因素引起的,不符合“非疾病的”等要件,需要承擔舉證責任。

此外,在認定某些比較複雜的保險事故的性質與原因時,如醫療事故、死亡是自殺還是意外,還需要具有專業技術的司法鑒定機構加以評定。

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